À Retenir
La prise en charge des rétinopathies et maculopathies diabétiques repose sur un suivi rigoureux et une approche personnalisée. L’amélioration de l’équilibre glycémique est primordiale pour prévenir l’apparition et la progression de ces complications. N’hésitez pas à poser des questions à votre ophtalmologiste pour discuter des options de dépistage et de traitement qui vous conviennent le mieux.
Diabète : Prise en charge et dépistage des rétinopathies et maculopathies diabétiques
Le diabète est une maladie chronique qui peut entraîner des complications oculaires sérieuses, pouvant conduire à la cécité chez des patients parfois jeunes. Les complications observées sont la rétinopathie diabétique et la maculopathie diabétique. Un dépistage systématique et une prise en charge précoce et efficace est essentielle pour préserver la vision des patients diabétiques.
1. Diagnostic et Consultation Initiale
Le dépistage des rétinopathies diabétiques doit être intégré dans le suivi régulier des patients diabétiques, idéalement dès le diagnostic. Un examen ophtalmologique complet, incluant un fond d’œil et de l’imagerie rétinienne, est effectué pour détecter les signes précoces de ces complications.
Examens effectués :
- Rétinographie ultra grand champ : photographie de l’ensemble de la rétine en un cliché unique permettant, avec l’utilisation de filtres et de zooms, d’identifier et de quantifier avec précision les lésions de rétinopathie diabétique au niveau maculaire et de la rétine périphérique, ainsi que leur analyse comparative au cours du suivi.
- Tomographie par Cohérence Optique (OCT) : Examen non invasif permettant de visualiser les couches de la rétine et d’identifier les anomalies, comme l’œdème maculaire diabétique.
- OCT Angiographie : Elle fournit une vue détaillée des vaisseaux rétiniens sans nécessité d’injection, permettant de détecter les néovaisseaux mais également les zones de non perfusion.
- Angiographie à la fluorescéine ou au vert d’indocyanine : En cas de suspicion de rétinopathie diabétique proliférante, cet examen permet de rechercher et cartographier les vaisseaux pré rétiniens anormaux et de confirmer le diagnostic. Il permet de quantifier l’atteinte ischémique de la rétine. L’angiographie au vert d’indocyanine permet de rechercher des lésions anévrysmales maculaires accessibles à un traitement au laser. Ces examens ne sont pas réalisés de façon systématique mais peuvent être nécessaires au cours de la prise en charge.
2. Prise en Charge Personnalisée
La prise en charge des rétinopathies et maculopathies diabétiques nécessite une approche personnalisée, adaptée à la gravité de la maladie et aux besoins du patient.
A. Rétinopathie Diabétique
La rétinopathie diabétique se divise en deux stades : non proliférante et proliférante.
Rétinopathie Non Proliférante : À ce stade non compliqué, des contrôles réguliers sont recommandés ainsi qu’un bon équilibre des facteurs de risque cardiovasculaire et de la glycémie. Au sein des rétinopathies non proliférantes, certaines sont dites “sévères”, c’est-à-dire à risque de devenir proliférantes. Ces patients devront être surveillés de manière rapprochée, et parfois traités sans attendre l’apparition des néovaisseaux pré-rétiniens. Le médecin prend la décision thérapeutique en raison d’un contexte général à risque, et l’explique à son patient.
Rétinopathie Proliférante : Ce stade nécessite une intervention plus agressive. Des traitements par laser, en association si nécessaire à des injections intravitréennes d’anti-VEGF deviennent nécessaires pour prévenir la baisse visuelle. Le principe du laser est de “brûler” la rétine périphérique malade pour éviter la propagation des lésions et limiter le risque de complications telles que les hémorragies intra vitréennes, des décollements de rétine ou des poussées de tension aiguë douloureuse (glaucome néovasculaire), pouvant conduire à la perte fonctionnelle de l’oeil.
Lésions hémorragiques et néovasculaires dans le cadre d’une rétinopathie diabétique proliférante chez un patient diabétique de type 1 de 22 ans
Traitement par laser thermique périphérique pan rétinien de cette rétinopathie diabétique proliférante
B. Maculopathie Diabétique
- Traitements : Les injections intravitréennes sont généralement utilisées pour traiter l’œdème maculaire diabétique. Un suivi rigoureux est nécessaire pour ajuster la fréquence des injections. En association à ce traitement, le patient, avec l’aide de son diabétologue et de son médecin traitant devra améliorer l’équilibre glycémique et tensionnel si l’on veut avoir une chance de voir disparaître l’ oedème. Dans certain cas particulier, on peut également proposer un laser ciblé, dit laser focal, pour traiter par exemple, des petites lésions vasculaires centrale qui entretiennent l’oedème
3. Suivi Régulier
Un suivi régulier est crucial pour adapter le traitement et surveiller l’évolution de la maladie.
Fréquence des visites :
- Rétinopathie Non Proliférante : Des consultations tous les six à douze mois, sauf en cas de rééquilibration rapide (passage sous pompe) ou de grossesse.
- Rétinopathie Proliférante et Maculopathie Diabétique : Des visites mensuelles ou bimensuelles sont souvent nécessaires, surtout au début du traitement.
- Examens de suivi : À chaque consultation, une prise de tension oculaire, un fond d’œil ou une rétinographie grand champ et un OCT, sont généralement réalisés pour évaluer l’état de la rétine et l’efficacité des traitements en cours.
4. Prévention
- Surveillance de la glycémie : afin d’être informé de l’équilibre glycémique, les patients doivent communiquer à leur ophtalmologiste le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1C). Celui-ci doit généralement être inférieur à 7% pour considérer que l’on peut stabiliser les lésions rétiniennes.
- Surveillance de la tension artérielle, du syndrome d’apnée du sommeil et des facteurs de risques cardiovasculaires : L’hypertension artérielle est un facteur d’aggravation et d’entretien des complications oculaire du diabète, notamment de l’œdème maculaire diabétique, responsable de la baisse de vision. Son contrôle optimal permet souvent l’allègement du traitement par injection intravitréenne et l’apparition de nouvelles lésions. Les autres facteurs de risques cardiovasculaires doivent également être équilibrés, et un syndrome d’apnée du sommeil doit être recherché et pris en charge.
- Éducation thérapeutique : Les patients doivent être informés des conséquences d’un mauvais contrôle glycémique et des moyens d’y remédier. Il est primordial de communiquer les résultats des bilans oculaires aux autres médecins prenant en charge le diabète. Des hospitalisations incluant, l’éducation thérapeutique, peuvent être mises en place.
5. Surveillance et Soutien à Domicile
Il est important pour les patients de savoir reconnaître les signes d’aggravation de leur état.
Symptômes à surveiller : Une vision floue, des taches sombres ou une perte de vision soudaine sont des signes d’alerte. Les patients doivent consulter rapidement en cas de symptômes inhabituels ou inquiétants.
Soutien psychologique : La gestion du diabète et des complications visuelles peut être éprouvante. Un soutien psychologique et des groupes de parole peuvent aider à mieux vivre avec la maladie.
6. Réhabilitation Visuelle et Aides
Pour les patients dont la vision est affectée, des aides adaptées et une réhabilitation peuvent améliorer leur qualité de vie.
- Aides visuelles : Loupes, lunettes spécifiques et technologies d’assistance peuvent faciliter les activités quotidiennes.
- Réhabilitation visuelle : Des séances avec des orthoptistes spécialisés en basse vision peuvent aider à optimiser l’utilisation de la vision résiduelle.
